Hemofilia A

  • Hemofilia face parte dintr-un grup de tulburări de coagulare moștenite care cauzează sângerari anormale sau exagerate și coagularea deficitară a sângelui.
  • Hemofiliile A și B sunt moștenite printr-un model genetic recesiv X-legate, astfel de obicei sunt afectați cei de sex masculin, în timp ce femeile sunt de obicei doar purtătoare ale bolii.
  • Hemofilia A este cauzată de o deficiență de factor VIII de coagulare, în timp ce hemofilia B (de asemenea, numită boala Christmas) rezultă dintr-o deficiență de factor IX.
  • Hemofiliile variază în severitate în rândul persoanelor afectate.
  • Simptomele includ sângerare excesivă din orice loc din organism; sunt caracteristice daune pe termen lung ale articulațiilor de la episoade hemoragice repetate.
  • Tratamentul presupune terapie de înlocuire a factorului coagulant lipsă.
  • Formarea inhibitorilor factorului folosit în tratament este o complicație importantă.
  • Tratamentele care presupun terapie genică sunt o sursă de cercetare activă cu promisiuni pentru viitor.

Care este definiția hemofiliei?

Hemofilia nu este o boala ci mai degrabă face parte dintr-un un grup de boli cu tulburări de coagulare moștenite care cauzează sângerari anormale sau exagerate și coagularea deficitară a sângelui. Termenul este cel mai frecvent folosit pentru a desemna două condiții specifice cunoscute sub numele de hemofilie A și hemofilie B, care vor fi principalele subiecte ale acestui articol.

Hemofiliile A și B se disting prin gena specifică care sufera mutații (modificări care duc la defecte) și codurile pentru un factor de coagulare defect (proteină) în fiecare boală. Hemofilia C este întâlnită rar, dar efectul său asupra coagulării este mult mai puțin pronunțat decât la A sau B.

Hemofiliile A și B sunt moștenite dintr-un model genetic recesiv X-legat și sunt, prin urmare, mult mai frecvente la barbați. Acest model de moștenire presupune că o anumită genă de pe cromozomul X se exprimă doar atunci când nu există nici o genă normală prezentă.

De exemplu, un băiat are un singur cromozom X, deci un băiat cu hemofilie are gena defectă pe cromozomul său X exclusiv (și așa este declarat a fi hemizigot hemofilic). Hemofilia este cea mai frecventă boala genetică X-linkată.

Deși este mult mai rară situația următoare, și o fată poate avea hemofilie, dar ea ar trebui să aibă gena defectă pe ambii cromozomi X sau o genă pentru hemofilie, plus o copie pierdută sau defectă de pe cel de-al doilea cromozom X care ar fi trebuit să contribuie la alcatuirea unei gene normale. În cazul în care o fată are o copie a genei defecte pe unul dintre cromozomii X și un al doilea cromozom X normal, ea nu are hemofilie, dar este declarată a fi heterozigot pentru hemofilie (purtător). Copiii ei de sex masculin au o șansă de 50% de a moșteni o genă X modificată și au, prin urmare, o șansă de 50% de a moșteni hemofilie de la mama lor purtător.

Hemofilia A apare la aproximativ 1 din fiecare 5000 de nașteri vii de sex masculin. Hemofiliile A și B apar la toate grupurile rasiale. Hemofilia A este de aproximativ 4 ori mai frecventă decât B; B apare la aproximativ 1 din 20- 34.000 de nașteri vii de sex masculin.

Ce cauzează hemofilia?

Așa cum am menționat mai sus, hemofilia este cauzată de o mutație genetică. Mutațiile implică gene care codifică proteinele esențiale în procesul de coagulare a sângelui. Simptomele de sângerare apar din cauza coagulării de proastă calitate.

Procesul de coagulare a sângelui presupune o serie de mecanisme complexe care implică 13 proteine diferite, factori de coagulare notați cu cifre romane între I și XIII. În cazul în care endoteliul vaselor de sânge este deteriorat, trombocitele sunt recrutate în zona afectată pentru a forma un dop plachetar. Aceste trombocitele activate eliberează substanțe chimice care pornesc cascada coagulării, fiind activate o serie de 13 proteine cunoscute, cum am spus mai sus, sub numele de factori de coagulare. În cele din urmă, fibrina se formează, proteina care formează o rețea fibrilară, alcătuind în final cheagul de sânge. Proteina implicată în hemofilia A este factorul VIII (factorul 8), iar cea din hemofilia B este factorul IX (factorul 9) .

Hemofilia A este cauzată de o mutație în gena care codifică factorul VIII, astfel încât există o deficiență a acestui factor de coagulare. Hemofilia B (de asemenea, numit boala Christmas) rezultă dintr-o deficiență de factor IX datorită unei mutații în gena corespunzatoare.

O condiție menționată drept hemofilia C implică o deficiență de factor de coagulare XI. Această condiție este mult mai rară decât hemofiliile A și B și de obicei duce la simptome ușoare. De asemenea, nu este transmisă X-linkat (nu e legată doar de cromozomul X) și afectează persoane de ambele sexe.

Hemofilia A este mai frecventă decat hemofilia B. Aproximativ 80% dintre persoanele cu hemofilie prezintă tipul de hemofilie A. Hemofilia B apare la aproximativ 1 din fiecare 25.000 – 30.000 de persoane. Un subgrup dintre cei cu hemofilie B au fenotipul Leyden, care se caracterizează printr-o hemofilie severă în copilărie, domolită ca intensitate la pubertate.

Care sunt semnele și simptomele de hemofilie?

Hemofilia poate varia în severitate, în funcție de tipul de mutație (defect genetic). Gradul de simptome depinde de nivelurile factorului de coagulare avizat. Forma severă a bolii este definită ca o activitate a factorului sub 1%, între 1% și 5% boala este moderată, iar activitatea factorului mai mare de 5% constituie afectare ușoară. Gradul hemoragiei depinde de severitate (cantitatea de activitate a factorului) și este similară pentru hemofiliile A și B.

În hemofilia severă (A sau B), sângerarea începe la o vârstă fragedă și poate să apară spontan. Cei cu hemofilie ușoară, pot sângera excesiv numai ca răspuns la un accident sau traumatisme. Femeile purtătoare de hemofilie au grade variabile de activitate a factorului; unele pot avea aproape de nivelurile normale și nu prezintă tendințe de sângerare, în timp ce altele pot avea mai puțin cu 50% din activitatea normală și pot sângera mai des decât femeile care nu sunt purtătoare.

În hemofilia severă, episoadele hemoragice încep de obicei în primii 2 ani de viață. Sângerarea masivă după circumcizie la băieti este uneori primul semn al bolii. Simptomele pot aparea mai târziu la cei cu afecțiuni moderate sau ușoare. Sângerarea în hemofilie poate apărea oriunde în organism. Locurile comune pentru sângerare sunt articulațiile, mușchii precum și tractul gastro-intestinal. Locurile specifice și tipurile de sângerare sunt discutate mai jos.

• hemartroza (sângerare în articulații) este caracteristică hemofiliei. Genunchiul și glezna sunt cel mai des afectate. Sângerarea provoacă dilatarea spațiilor, dureri semnificative, iar în timp, poate deforma. De-a lungul timpului, are loc un proces distructiv iar intervențiile chirurgicale de înlocuire a articulației pot fi necesare.

Sângerare în mușchi poate formă de hematom (sindrom de compartiment).

  • Sângerare din gură sau sângerări nazale. Sângerarea după proceduri dentare este comună și sângerarea gingivală poate apărea la copiii mici cand erup dinții.
  • Sângerarea din tractul gastro-intestinal poate duce la sânge în scaun.
  • Sângerarea din tractul urinar poate duce la sânge în urină (hematurie).
  • hemoragie intracraniană (sângerare la nivelul creierului sau craniului) poate duce la simptome cum ar fi greață, vărsături, și/sau letargie.
  • Creșterea sângerării dupa o intervenție chirurgicală sau traumatisme este caracteristică pentru hemofilie.

Cum este diagnosticată hemofilia ?

Majoritatea pacienților cu hemofilie au un istoric familial cunoscut pentru această afecțiune. Cu toate acestea, aproximativ o treime din cazuri apar în absența unui istoric familial cunoscut. Cele mai multe dintre aceste cazuri, fără antecedente heredocolaterale, apar datorită unei mutații spontane în gena afectată. Alte cazuri pot fi din cauza genei afectate de la un șir lung de paciente femei purtătoare. Daca nu există nici un membru al familiei afectat de hemofilie, o serie de teste de sânge pot identifica care parte sau ce proteină a mecanismului de coagulare a sângelui este defectă dacă un individ are episoade de sângerare anormale.

Trombocitele (un element de sânge esențial pentru procesul de coagulare) sunt numărate, precum și doi indici de coagulare a sangelui, timpul de protrombină (PT) și timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT) .

  1. Un număr normal de trombocite, PT normal și un aPTT prelungit sunt caracteristice pentru hemofiliile A și B. Teste specifice pentru factorii de coagulare ai sângelui pot fi apoi efectuate pentru a măsura nivelul de factor VII sau factorul IX și a confirma diagnosticul.

Testarea genetică pentru a identifica și caracteriza mutații specifice responsabile de hemofilie este de asemenea disponibilă în laboratoare specializate.

Este posibil să știti dacă sunteți purtător de hemofilie?

Un bărbat cu mutație genetică va avea hemofilie, nu poate fi doar purtător al bolii. O femeie care are un fiu cu hemofilie cunoscut este denumită purtător și nu mai este necesar nici un test pentru a stabili că ea este un purtător de hemofilie.

  1. Femeile care nu se știu purtătoare pot fi evaluate fie prin testarea pentru factorii de coagulare sau prin metode pentru a caracteriza mutația în ADN. Metodele de screening ADN sunt, în general, cele mai fiabile.

Diagnosticul prenatal este, de asemenea, posibil, cu teste bazate pe ADN, efectuate pe un eșantion obținut prin amniocenteza sau din vilii corionici. Cele mai multe persoane sunt văzute și testate de către consultanți care se specializează în boli legate genetic (geneticieni).

Care sunt tratamentele pentru hemofilie?

Principalul tratament consta în înlocuirea factorilor de coagulare a sângelui. Concentratele cu factori de coagulare pot fi purificate din sânge donor uman sau efectuate în laborator, prin metode care nu folosesc sângele donatorului.

Acest tip de terapie este cunoscută ca terapie de substituție. Terapia de substituție a factorilor de coagulare se realizează prin injectarea concentratului cu factori de coagulare într-o venă, asemanator unei transfuzii de sânge. Acest tip de terapie poate fi administrat la domiciliu cu instrucțiuni și o pregătire în prealabil.

În funcție de severitatea afecțiunii, terapia de substituție poate fi efectuată dupa necesități (denumită terapie la cerere) sau în mod regulat, pentru a preveni episoadele hemoragice (cunoscută sub numele de terapie profilactică) .

Persoanele care au cazurile ușoare de hemofilie A sunt uneori tratate cu desmopresină, cunoscută de asemenea sub numele de DDAVP. Acest medicament stimulează eliberarea de către organism de factor de coagulare. Se administrează lent pe cale intravenoasă (IV) sau ocazional, în formă de spray nazal.

Pot fi prescrise antialgice pentru ameliorarea simptomelor, cu exceptia aspirinei sau medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (cum ar fi naproxen, ibuprofen), deoarece aceste tipuri de medicamente inhibă mai mult capacitatea sângelui de a se coagula. Acetaminofenul (Tylenol și altele) este de multe ori dat pentru ameliorarea durerii.

Inhibitorii

O complicație majoră a tratamentului este dezvoltarea inhibitorilor de factori de coagulare. Inhibitorii (anticorpi) sunt produși, deoarece organismul vede concentratul cu factori de coagulare utilizat pentru a trata pacientii drept un străin și activează un răspuns imun la pacient, cu scopul de a distruge substanțele străine (factor VIII sau IX) .

Inhibitorii de factor VIII sunt cei mai comuni și apar la aproximativ o treime dintre cei cu hemofilie A severă și aproximativ 1 din fiecare 50 de persoane cu hemofilie A ușoară sau moderată. Aceștia se dezvoltă de obicei în copilărie la cei cu hemofilie A severă și mai târziu pe parcursul vieții în cazurile mai ușoare. Inhibitorii distrug și factorul VIII de înlocuire precum și factorul VIII care este prezent în organism .

Aceasta este o complicație gravă a tratamentului, deoarece concentratele de factori coagulanți nu mai sunt eficiente în tratarea stării. Acțiunea inhibitorilor de a distruge factorul VIII prezinta diferite grade de severitate între indivizi și poate varia chiar în timp la același individ.

În aproximativ două treimi din cazuri, inhibitorii dispar de la sine sau cu tratament cunoscut sub denumirea de terapie de toleranță imunitară (ITT) sau inducerea toleranței imune (ITI). În caz de hemofilie A severă cu persistență de inhibitori, alte concentrate, cum ar fi cel de protrombină activată sau factor VIIa recombinant, sunt administrate pentru ajustarea sângerării.

Dezvoltarea de inhibitori de factor IX este mult mai puțin frecventă și apare la aproximativ 1 % dintre cei cu hemofilie B. Cu toate acestea, aceasta pot provoca o reacție alergică foarte gravă atunci când sunt administrate concentrate de factor IX. Terapia de toleranță imunitară pentru a elimina inhibitorii este mai puțin de succes decât la cei cu hemofilie A.

Infecții

Infecții transmisibile prin sânge, cum ar fi HIV ăi hepatitele cu virus B și C, au fost o complicație majoră de tratament pentru hemofilie în anii 1980. Aceste infecții au fost transmise prin concentrate de factori și alte produse din sânge care au fost utilizate pentru a trata hemofiliile. Utilizarea unei plaje mari de donatori de sânge pentru a pregăti concentrate de factori și lipsa de teste specifice pentru depistarea agenților infecțioși, au contribuit la contaminarea produselor din sânge utilizate pentru a trata hemofilia. Prin 1985, aproximativ 90 % dintre persoanele cu hemofilie severă au fost infectate cu virusul HIV și aproximativ jumătate din toate persoanele cu hemofilie au fost HIV – pozitive .

Astăzi , îmbunătățirea metodelor de screening și de producere a concentratelor, inclusiv tehnici de eliminare virală, precum și dezvoltarea de factori de recombinare au eliminat, în esență, această complicație tragică de tratament.

Poate fi prevenită hemofilia?

Hemofilia este o boală genetică(moștenită) și nu poate fi prevenita. Consilierea genetica, identificarea de purtători prin teste genetice moleculare, precum și diagnostic prenatal sunt disponibile pentru a ajuta persoanele să înțeleagă riscul lor de a avea un copil cu hemofilie.

Care sunt perspectivele (prognoza) pentru hemofilie?

Înainte sa fi fost dezvoltate concentratele de factori de coagulare, cei cu hemofilie au avut o speranță de viață semnificativ scăzută. Speranța de viață înainte de 1960 pentru cei cu hemofilie severă a fost limitată la 11 ani. În prezent, rata mortalității pentru barbații cu hemofilie este de două ori mai crescută față de bărbații sănătoși.

Așa cum am menționat mai înainte, creșterea incidenței infecțiilor HIV și a hepatitei asociate cu terapia în anii 1980 a dus la o creștere corespunzătoare în ratele de deces.

În prezent, tratamentul prompt și adecvat poate reduce foarte mult riscurile din urma episoadelor de sângerare, dar și daunele pe termen lung ale articulațiilor, dar deteriorarea rămâne o complicație cronică de hemofilie.

Care sunt tratamentele viitoare posibile pentru hemofilie?

Studii multiple și studii în curs de desfășurare examinează posibilitatea de a utiliza terapia genică pentru a înlocui genele defecte în hemofilie. Până în prezent, producția stabilă și susținută a factorilor de coagulare nu a fost atinsă la om, dar acesta este un domeniu de investigație activ care promite mult pentru viitor.

Articol citit de 7986 persoane