Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)

Tumorile stromale gastrointestinale, cunoscute prin abrevierea GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors), sunt neoplazii mezenchimale care se dezvoltă în peretele tubului digestiv. Stomacul reprezintă cea mai frecventă localizare a acestor tumori, fiind urmat de intestinul subțire.

Spre deosebire de adenocarcinomul gastric, care se dezvoltă din celulele epiteliale ale mucoasei, tumorile GIST provin din celule precursoare cu caracteristici asemănătoare celulelor interstițiale Cajal, implicate în coordonarea motilității digestive.

Unele tumori stromale gastrointestinale evoluează lent și sunt descoperite întâmplător, în timp ce altele prezintă un comportament agresiv și pot produce metastaze.

Cauzele tumorilor GIST

Majoritatea tumorilor GIST apar sporadic, fără o cauză externă identificabilă.

În multe cazuri, dezvoltarea lor este asociată cu mutații activatoare ale genei KIT, care determină stimularea anormală a unor mecanisme de creștere celulară.

O altă categorie prezintă mutații ale genei PDGFRA, implicată în transmiterea semnalelor de proliferare celulară.

Există și tumori GIST fără mutații KIT sau PDGFRA, inclusiv forme asociate cu deficitul complexului succinat-dehidrogenază (SDH) sau cu alte modificări moleculare.

În cazuri rare, tumorile GIST apar în contextul unor sindroame ereditare, precum neurofibromatoza de tip 1 sau anumite sindroame familiale.

Infecția cu Helicobacter pylori, gastrita cronică și ulcerul gastric nu sunt considerate cauze demonstrate ale tumorilor GIST.

Localizarea și aspectul tumorilor GIST

Tumorile GIST gastrice se dezvoltă de obicei în straturile profunde ale peretelui stomacului și pot crește către interiorul organului sau către cavitatea abdominală.

La endoscopie, o tumoră GIST poate apărea ca o formațiune subepitelială, acoperită de mucoasă aparent normală.

Uneori, suprafața mucoasei se ulcerează, ceea ce poate provoca sângerare digestivă.

Dimensiunea tumorilor variază considerabil, de la noduli mici descoperiți accidental până la formațiuni voluminoase care comprimă organele învecinate.

Simptomele tumorilor stromale gastrointestinale

Tumorile GIST mici pot să nu producă simptome.

Pe măsură ce cresc, pot apărea durere abdominală, senzație de plenitudine, sațietate precoce, greață sau disconfort digestiv persistent.

Sângerarea reprezintă una dintre manifestările importante. Aceasta poate determina anemie feriprivă, oboseală, scaune negre sau vărsături cu sânge.

Tumorile voluminoase pot produce senzație de masă abdominală, dificultăți de alimentație sau, mai rar, obstrucție digestivă.

În situații neobișnuite, ruptura unei tumori poate provoca hemoragie intraabdominală și durere abdominală severă, necesitând intervenție medicală urgentă.

Diagnosticul tumorilor GIST

Diagnosticul poate începe prin endoscopie digestivă superioară, ecografie endoscopică sau investigații imagistice.

Ecografia endoscopică permite evaluarea stratului peretelui gastric din care provine formațiunea și poate ghida prelevarea de țesut.

Tomografia computerizată cu substanță de contrast este importantă pentru evaluarea dimensiunii tumorii, extensiei locale și eventualelor metastaze.

Diagnosticul definitiv se bazează pe examinarea histopatologică și, atunci când este necesar, pe teste imunohistochimice și moleculare.

Majoritatea tumorilor GIST exprimă proteina KIT, identificată imunohistochimic prin markerul CD117. Markerul DOG1 este, de asemenea, util în diagnostic.

Analiza mutațiilor KIT și PDGFRA poate influența alegerea tratamentului, mai ales în boala avansată sau atunci când se planifică tratament țintit.

Biopsia nu este obligatorie înaintea fiecărei intervenții chirurgicale pentru o tumoră evident rezecabilă. Decizia depinde de caracteristicile formațiunii și de strategia terapeutică.

Evaluarea riscului de progresie

Comportamentul biologic al tumorilor GIST nu poate fi apreciat numai prin dimensiune.

Principalii factori utilizați în evaluarea riscului sunt:

Dimensiunea tumorii.
Indicele mitotic, care reflectă activitatea de multiplicare celulară.
Localizarea anatomică.
Prezența sau absența rupturii tumorale.

Tumorile GIST gastrice pot avea, în anumite categorii de dimensiune și indice mitotic, un risc de progresie mai redus decât tumorile similare localizate în intestinul subțire.

Ruptura tumorală reprezintă un factor important de risc pentru recidivă.

Tratamentul chirurgical

Rezecția chirurgicală completă reprezintă tratamentul principal pentru tumorile GIST localizate care necesită intervenție.

Obiectivul este îndepărtarea tumorii cu margini adecvate, evitând ruptura capsulei tumorale.

Spre deosebire de adenocarcinomul gastric, îndepărtarea sistematică a ganglionilor limfatici nu este necesară în majoritatea cazurilor, deoarece metastazele ganglionare sunt neobișnuite în formele tipice de GIST.

Pentru anumite tumori mici, cu risc scăzut, medicul poate recomanda supraveghere periodică în locul intervenției imediate.

Tratamentul molecular țintit

Tumorile GIST reprezintă un exemplu important al progresului medicinei oncologice personalizate.

Imatinibul este un inhibitor de tirozin-kinază care poate bloca semnalele de creștere celulară asociate anumitor mutații KIT și PDGFRA.

Acesta poate fi utilizat înaintea operației, pentru reducerea dimensiunii unor tumori selectate, după intervenție, în cazurile cu risc semnificativ de recidivă și cu mutații sensibile, sau în boala avansată.

Nu toate tumorile răspund la imatinib. De exemplu, mutația PDGFRA D842V este asociată cu rezistență la acest medicament, iar pentru anumite cazuri avansate există terapii specifice, precum avapritinibul.

În boala progresivă, în funcție de tratamentele anterioare și profilul molecular, pot fi utilizate alte medicamente țintite, precum sunitinib, regorafenib sau ripretinib.

Alegerea și succesiunea tratamentelor se stabilesc într-un centru cu experiență în sarcoame și tumori GIST.